A menopausa é o principal marco da saúde óssea da mulher. Com a queda do estrogênio, o osso perde seu maior protetor natural — e a prevenção nunca rende tanto quanto nesse período.
Por que a menopausa acelera a perda óssea
O estrogênio "freia" as células que reabsorvem osso (osteoclastos). Quando ele cai, esse freio se solta e a reabsorção passa a superar a formação. Nos primeiros anos de pós-menopausa há uma fase de perda acelerada — cerca de 2% a 4% ao ano — que depois desacelera. Estima-se que cerca de 75% da perda óssea dos primeiros 15 anos após a menopausa se deva à deficiência de estrogênio, e não ao envelhecimento. A perda atinge sobretudo o osso trabecular das vértebras — por isso as fraturas vertebrais costumam ser as primeiras.
Menopausa precoce é fator de risco
Menopausa antes dos 45 anos, ou insuficiência ovariana antes dos 40 anos (incluindo retirada dos ovários), expõe a mulher a mais anos sem estrogênio. Nesses casos, recomenda-se terapia hormonal ao menos até a idade média da menopausa (~50 anos) — aqui a reposição devolve o que o corpo deveria produzir.
Terapia hormonal e a proteção do osso
A terapia hormonal da menopausa (TH) é a única terapia com redução de fratura demonstrada em ensaio randomizado numa população não selecionada por osteoporose (estudo WHI). Ela reduz fratura vertebral, de quadril e não vertebral:
| Regime | Efeito na fratura (WHI) |
|---|---|
| Estrogênio + progestativo (mulher com útero) | ~34% de redução em fratura de quadril; ~24% no total de fraturas |
| Estrogênio isolado (histerectomizada) | Fratura de quadril reduzida em ~39% (HR 0,61) |
Importante: a TH é aprovada para prevenir a perda óssea, e não formalmente como tratamento da osteoporose já estabelecida.
A "janela de oportunidade"
O equilíbrio entre benefícios e riscos da TH depende muito de quando ela começa. A janela favorável é em mulheres com menos de 60 anos ou dentro de 10 anos da menopausa, sem contraindicações. Começar depois disso desloca a balança para mais riscos (cardiovascular e trombose) e menos justificativa para iniciar apenas pelo osso.
Com útero ou sem útero
- Com útero: estrogênio + progestativo (o progestativo protege o endométrio).
- Sem útero (histerectomizada): estrogênio isolado, que tem melhor perfil de segurança (inclusive para a mama).
Alternativas: tibolona e raloxifeno
- Tibolona: aumenta a densidade e reduz fraturas (estudo LIFT: fratura vertebral −45%), mas há risco aumentado de AVC em mulheres idosas — não é a escolha para iniciar em idade avançada só pelo osso.
- Raloxifeno (SERM): reduz fratura vertebral em ~30% (dose de 60 mg/dia) e diminui muito o risco de câncer de mama, mas não protege o quadril e aumenta o risco de trombose. Boa opção para mulher mais jovem com risco vertebral e de câncer de mama, sem fogachos.
Quando a TH não é a primeira escolha só para osso
Em mulher assintomática, mais velha ou fora da janela, a TH não deve ser a primeira opção com a finalidade exclusiva de tratar osteoporose. Nesses casos, os medicamentos específicos para o osso (bifosfonatos, denosumabe, anabólicos) têm melhor relação risco-benefício. A TH brilha quando soma duas indicações: mulher na janela, com sintomas da menopausa E necessidade de proteção óssea.
Uma decisão individualizada
A escolha considera idade e tempo de menopausa, presença de sintomas, útero, risco de fratura, contraindicações (câncer de mama, trombose prévia, doença cardiovascular) e a via de administração (a transdérmica é preferida em quem tem risco de trombose). É sempre uma decisão compartilhada, com acompanhamento ginecológico.
- The Menopause Society (NAMS). 2022 Hormone Therapy Position Statement. Menopause, 2022.
- Women’s Health Initiative (WHI) — Cauley JA, J Bone Miner Res 2020. LIFT (tibolona) — Cummings SR, NEJM 2008. MORE (raloxifeno) — Ettinger B, JAMA 1999. FEBRASGO.